《心电图解读》系列讲座第一讲 心室扑动与心室颤动 心电图 张海成 北京大学人民医院
心电图是重要的心脏检查方法之一，对心律失常、冠心病、洋地黄中毒、电解质紊乱等疾病的诊断具有重要价值。 本刊特邀心脏电生理学著名专家、北京大学人民医院郭继红教授、徐媛教授组织编写《心电图解读》讲座，讲解心电图原理、读法和典型心电图。 图片和文字易于识别和理解。 希望对读者的临床诊断工作有所帮助。
心室扑动（简称心室扑动）和心室颤动（简称室颤）是最严重的心律失常，也是心源性猝死的主要原因。 超过50%的心脏病引起的死亡发生在院外，至少80%的院外猝死是由心室颤动引起的，其中男性多于女性。 45岁以上人群猝死率显着增加，在结构性心脏病患者中更为常见。 少数室颤患者经全面检查未发现器质性心脏病，称为特发性室颤。
1 次心室扑动
1.1 概述
心室扑动是一种介于室性心动过速和心室颤动之间的心律失常。 这是一种极其快速且有规律的心室收缩。 心电图呈连续均匀的心室波动，形状规则，幅度相等。 心电图上无法区分QRS波群、ST段和T波（图1）。 每个扑动波由圆形上升部分和下降部分组成，形状像正弦波。 形状和幅度基本相似，频率约为每分钟次（bpm）。 心室扑动往往是一个短期的过渡阶段。 极少数能终止发作并恢复原来的心律，大多数迅速转变为心室颤动。
1.2 诊断标准
主要诊断标准为：①QRS波与ST-T波无法区分，而代之以规则的、连续的等幅正弦波； ② 频率约为。
1.3 鉴别诊断
1. 3. 1 与预激室上性快速心律失常的鉴别
预激室上性心律失常（尤其是室上性心动过速）与室性心动过速有时很难区分，因为心室激动的初始向量与正常情况不同。 当室上性心动过速伴有预激时，P波/QRS波之比为1：1。 如果心动过速发作时出现房室分离（特别是心房率低于心室率）、室上性夺获或心室分离，融合波是室性心动过速的有力证据。 必要时需要与之前的心电图进行比较。 当室上性心动过速伴有预激时，窦性心律心电图也常表现出预激综合征的特征。
1.3.2 与逆行性房室折返性心动过速的鉴别
逆行性房室折返性心动过速也表现为宽QRS波群心动过速，其发作常呈阵发性，发作时的QRS波群与非心动过速时的QRS波群相似。 心动过速发作期间，QRS 波群是均匀的，P 波/QRS 波群具有 1:1 关系，并且 RP'>P'R。 室性心动过速发作时，QRS波群可稍不均匀，房室激动常处于分离状态，即心室率快于心房率。 若存在室上性夺获或室性融合波，则更支持室性心动过速的诊断。
2 心室颤动
2.1 概述
心室颤动是一种较快速、连续、不规则但幅度较小的、异步的心室收缩，频率约为250~。 心电图上，QRS波和T波完全消失，取而代之的是不同形状和大小的波。 不同且极其不规则的震波。 与心室扑动相比，颤动波的幅度和形状变化较大。 心室颤动开始时，颤动波振幅较大，大于0.5mV，称为“粗心室颤动”（图2）； 随着心室心肌功能进一步受损，特别是颤动波振幅减小，颤动波振幅小于0。5mV，称为“小室颤”(图3)。 区分粗震和细震非常有意义。 粗震颤的患者除颤成功的可能性更大。
2.2 诊断标准
主要诊断标准为：①QRS波、T波完全消失，代之以形状、大小不等的极其不规则的f波； ② f波的频率约为。
2.3 警惕可能是室颤发作前兆的心电图表现
2.3.1 心率变化
一般是指由慢到快的变化，尤其是猝死前一小时静息时心率由慢到快的变化。
2.3.2 复杂室性早搏
猝死前一小时出现复杂性室性早搏的频率和次数增多，特别是急性心肌梗死后，每分钟室性早搏次数≥5次，或多形性、成对性或丛集性室性早搏，或出现R波。室性早搏。 它落在先前窦性兴奋的 T 波上（R-on-T）。
2.3.3 室性心动过速
部分室性心动过速患者最终可演变为室颤，如频率超过100%的室性心动过速、R-on-T诱发的室性心动过速、持续时间超过30秒的多形性室性心动过速或伴血流动力学损害的室性心动过速。
2.3.4 ST 段抬高和 QT 间期延长
ST段抬高和/或QT间期延长的患者发生室颤的风险较高。例如该综合征患者心电图V1显示右束支传导阻滞模式，V13导联ST段显示连续立面的马鞍形或弓背形； 当变异型心绞痛发作时，冠状动脉
动脉痉挛导致冠脉血流受阻，ST段抬高、ST段或T波电交替易诱发心室颤动； 先天性QT间期延长综合征患者容易发生尖端扭转型室性心动过速，并最终死亡。 心室颤动。
3 结论
心室颤动发作时，心室失去有效收缩，患者很快出现脑缺氧、意识丧失、呼吸停止、死亡。 心室颤动持续4至6分钟，造成不可逆的脑损伤。 如果8分钟内没有生命支持治疗，复苏和长时间生存几乎是不可能的。 因此，认识心室扑动、心室颤动的心电图表现并及时诊断和电复律治疗是所有医务人员必备的常识。
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