室上性心动过速患者的评估及临床表现说明

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遇到这种情况我该怎么办？恶性心律失常，血液循环极不稳定。

室上性心动过速（supraterior tachycardia）是临床常见的快速性心律失常。

1.室上性心动过速的定义和分类

室上性心动过速定义为静息状态下心房率和/或心室率>100次/分钟的心动过速，不包括累及希氏束或以上的心房颤动（房颤）。室上性心动过速主要包括窦性心动过速（窦性心动过速）、局灶性房性心动过速（房性心动过速）、大折返性房性心动过速【包括典型心房扑动（心房扑动）、交界性心动过速、房室结折返性心动过速（房室结折返性心动过速）和房室折返性心动过速（，AVRT）]。其中，阵发性室上性心动过速（PSVT）特指AVNRT和AVRT。需要注意的是，室上性心动过速可表现为“窄QRS波群心动过速”（QRS波持续时间≤120 ms）或“宽QRS波群心动过速”（QRS波群持续时间>120 ms）。

2. 疑似或确诊室上性心动过速患者的评估

1.临床表现：室上性心动过速的诊断多依据记录发作的心电图，但患者常在第一次记录发作心电图之前就出现室上性心动过速的症状。室上性心动过速患者的临床症状包括心悸、胸闷、头晕、无力、恶心或呼吸困难。严重时可能会出现晕厥。约22%的患者出现心悸，约5%出现胸闷，约4%出现晕厥，约0%出现心源性猝死。。 2%；注意区分室上性心动过速和惊恐性、窦性心动过速发作。 AVNRT 患者常描述颈部有撞击感，这可能与三尖瓣关闭时右心房同时收缩导致颈静脉回流有关；因为右心房压力升高，心房钠尿肽水平升高，也可能导致排尿增多。室上性心动过速很少引起真正的晕厥，但可引起近乎晕厥，更常见于老年人、患有潜在心脏病或 AVRT 发作的患者；运动期间 AVRT 发作会导致近乎晕厥，这与心室率加快和/或 AVRT 有关。或者与继发性迷走神经反射引起的血压下降有关。后者引起的血压下降在心动过速发作开始时10～30秒最为明显，通常在30～60秒内恢复。室上性心动过速发作对患者生活质量的影响与发作频率、持续时间和运动状态密切相关。

2. 12导联心电图评估：记录患者的窦性心律（窦性心律）和心动过速发作时的12导联心电图，有助于明确心动过速的诊断。有关详细信息，请参阅窄 QRS 波心动过速和宽 QRS 心动过速的鉴别诊断。

3.室上性心动过速的鉴别诊断

窄QRS波心动过速的定义：此类心动过速是指频率超过100次/分、QRS波时限≤120毫秒的心动过速。窄QRS波心动过速时，心室激动仍通过希氏-浦肯野系统（His-Purkinje system）向下传递，即心律失常的起源位于希氏束处或上方。由于起源于高位室间隔的室性心动过速（室性心动过速）也可表现为希氏束最早激活，因此也可产生QRS波相对狭窄（持续时间110～140ms）的心动过速。

2.宽QRS波群心动过速的定义：宽QRS波群心动过速是指频率超过100次/分、QRS波持续时间>120 ms的心动过速。其机制包括室性心动过速、传导差速的室上性心动过速和通过房室旁路正向传导的室上性心动过速，分别占80%、15%和5%。临床上，准确识别室性心动过速至关重要，误诊导致用治疗室上性心动过速的药物治疗室性心动过速可能会对患者造成伤害。因此，需要强调的是，对于所有宽 QRS 波心动过速，默认诊断应为室性心动过速，除非另有证明。以下情况需与室性心动过速鉴别：①室上性心动过速伴有束支传导阻滞。束支传导阻滞可能是心动过速中预先存在的或新出现的，并且可能与频率相关。由于右束支不应期较长，临床上常合并右束支传导阻滞（RBBB）。 ②室上性心动过速通过房室旁路向前传导。此类患者还存在预激综合征。心动过速时，逆行 AVRT 可通过房室旁路发生，并通过房室结逆行传导，或其他室上性心动过速，如房颤、房性心动过速或心房扑动，可通过旁路兴奋心室。 ③因药物或电解质不平衡导致室上性心动过速时QRS波增宽。 IA类和IC类抗心律失常药物可引起剂量依赖性传导减慢，而III类抗心律失常药物可导致西班牙系统不应期比心室肌更明显延长，均可能导致室性心肌梗死。上部心动过速具有非典型束支传导阻滞模式，类似于室性心动过速。 ④起搏器介导的无限循环心动过速和伪影也可能类似于室性心动过速。

4.室上性心动过速的治疗

发生室上性心动过速时，根据心电图RR间期特征，可分为规则性心动过速（包括窄QRS波群心动过速和宽QRS波群心动过速）和不规则性心动过速。临床治疗主要以血流量为主。讨论了稳定动力学、病史和心律失常机制。

对于血流动力学不稳定的患者，首选立即同步直流电复律治疗（单相波100-200J，双相波50-100J）。对于伴有低血压但不需要紧急电复律的患者，可尝试静脉应用α受体激动剂（如间羟胺、去氧肾上腺素等），通过升压刺激迷走神经反射，从而终止心脏骤停。速度效应。

对于血流动力学稳定的心动过速，需要进行12导联心电图检查，以确定心律失常的类型，避免仅进行单导联心电图监测。即使窄QRS波心动过速的机制尚不清楚，迷走神经刺激仍然是尝试治疗的首选。该方法简单、实用、操作安全。正确实施迷走神经刺激法终止室上性心动过速的有效率为19%～54%。对于心房扑动和房性心动过速，刺激迷走神经后可能存在不等比例的向下传导，有助于诊断心律失常的类型。常用的刺激迷走神经的方法有标准动作、改良动作、冷水浸脸、冷刺激咽部、机械刺激等。由于存在视网膜脱离的风险，很少使用按压眼球的方法。运动是最常用的迷走神经刺激方法之一。虽然是一线方法，但复律成功率并不理想（5%～20%）。修改后的动作是在标准动作的基础上立即躺下并被动抬起下肢。心脏复律成功率较高。虽然颈动脉窦按摩可以有一定的效果，但可能会出现严重的临床并发症，尤其是老年患者。对于迷走神经刺激无效的患者，可以采用腺苷治疗。在急诊科或院前急救中，腺苷有效终止AVNRT或AVRT引起的室上性心动过速的成功率可达90%以上。

用腺苷终止室上性心动过速所需的平均剂量约为 6 mg。由于其半衰期极短，不良反应罕见，末次给药后1分钟内重复给药是安全的。成人通常从 6 毫克开始，可以增加到 12 毫克和 18 毫克。为了快速起效，常采用推注。注射到大静脉（如肘静脉）可以向心脏输送更高浓度的药物，并且比注射到远端小静脉效果更好。

如果刺激迷走神经和应用腺苷无效，可以使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓），通过抑制房室结传导来终止折返性心动过速。特别适用于频繁性早搏反复诱发的折返性心动过速。然而，由于非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的负性肌力作用，不宜用于射血分数降低的心力衰竭和低血压患者。静脉注射维拉帕米/地尔硫卓可使90%以上的室上性心动过速转化。维拉帕米和地尔硫卓在转变室上性心动过速的效果方面没有统计学上的显着差异。服药时，要缓慢推入。注意20分钟可以减少低血压的可能性。此外，静脉应用β受体阻滞剂（如艾司洛尔）对室上性心动过速也有一定的转化作用。

对于上述治疗或药物无效的患者，可能会出现房性心动过速。可以尝试普罗帕酮和胺碘酮，它们不仅有终止房性心动过速的作用，而且还有终止折返性心动过速的作用。但如果患者怀疑患有较大折返性心房扑动，则不建议单独使用普罗帕酮，因为普罗帕酮可能会导致心房扑动周长增大，导致每次折返的兴奋逃离房室结不应期，引起1：1.房室传导导致心率突然增加，影响血流动力学。

经食管心脏起搏在诊断和终止室上性心动过速方面具有独特的优势。通过食管电极发送脉冲的心房超速刺激可以终止折返机制引起的心动过速，食管电极清晰的心房波可以显示心房和心室的激活。关系，终止后可进行电生理检查，以初步诊断室上性心动过速的机制。复律时的脉冲次数一般不应超过10次，以防止心动过速终止后再次诱发心动过速。可以重复传递编程刺激，直到心动过速终止。

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